מומלץ לכל אישה המתכננת הריון או נמצאת בשלבים הראשונים של הריונה להכיר את הבדיקות המוצעות בהריון ולהיוועץ ברופא המטפל בנוגע ליישומן. יש לזכור כי ביצוע הבדיקות אמנם, מפחית את הסיכוי להולדת תינוק פגוע, אולם, איננו מבטיח בוודאות (של 100%) הולדת ילד בריא. קיימים גורמים רבים נוספים, שאין ביכולתנו לשנותם או לזהותם, המשפיעים על התפתחות ובריאות התינוק.

בדיקות מסויימות אינן מבוצעות בקופת החולים אליה את משתייכת באופן שיגרתי וניתן לבצען באופן פרטי. עבור חלק מהבדיקות ניתן לקבל החזר מהביטוח המשלים או לקבלן במחיר מוזל דרך הסכמים של הקופה עם מכוני הסדר. מומלץ מאד להיוועץ ביועץ מתוך קופת החולים שלך בנוגע למימוש זכויותיך בבדיקות הנידרשות למעקב אחר הריונך. מומלץ לכל אישה לדווח לרופא המטפל 3 חודשים מראש על כוונתה להרות על מנת לקבל הדרכה לנטילת חומצה פולית וכן הדרכה לביצוע בדיקות שניתן לבצע עוד טרם ההריון.

מומלץ ליטול חומצה פולית או ויטמינים (כדוגמת פרנאטל) 3 חודשים לפני הכניסה להריון ובמהלכו.

ניתן לבצע בדיקות דם לאבחון נשאות למחלות גנטיות של בני הזוג לפני ההריון. הבדיקות מבוצעות ע"י פניה עצמית של האישה למעבדות גנטיות, במימון עצמי. קיימת אפשרות להחזר כספי או עלות מוזלת באמצעות ביטוחים רפואיים.

מומלץ לוודא שאין נשאות גנטית לטיי-זקס ולבדוק חיסון לאדמת לפני ההריון. כמו כן במידה שיש מחלה גנטית ידועה במשפחה רצוי להיוועץ גם ביועץ גנטי.

 

נשים הסובלות ממחלות כרוניות (כגון סוכרת, יתר שומנים בדם, השמנת יתר חולנית, אפילפסיה, יתר לחץ דם, הפרעות תפקוד בלוטת המגן, FMF וכ"ו), צריכות לידע את הרופא על מנת לוודא איזון (רמות סוכר, לחץ דם וכ"ו) ולשנות טיפול תרופתי לפי הצורך.

יש ליידע את הרופא על מצבים דלקתיים זיהומיים כגון התפרצויות הרפס או קונדילומה בנרתיק.

יש לידע את הרופא על טיפול כימי שבוצע במהלך מחצית השנה שלפני ההריון לאחד מבני הזוג, מאחר ויתכן ויהיה צורך לבצע בדיקה כרומוסומלית לעובר.

יש לידע את הרופא אם עברת ניתוחים לאחרונה ובמיוחד ניתוחים גניקולוגיים, כגון ניתוחים בצוואר הרחם, ניתוחים ברחם, היסטרוסקופיות או ניתוחי שחלות וחצוצרות.

יש ליידע את הרופא על מהלך הריוני קודם עם סיבוכים (כגון הפלות חוזרות, מות עובר ברחם, הפסקות הריון עקב מומים וכל הפרעה אחרת שהתרחשה בהריונות הקודמים).

מומלץ לבצע בירור לפני הריון לנשים לאחר הפלות חוזרות ובמידת הצורך לשקול מתן טיפול מונע.

רצוי להמנע מעישון, לצרוך אלכוהול או להשתמש בסמים בחודשים שלפני ובמהלך ההריון. אך במידה שאין שליטה על הרגלים אלה יש לידע את הרופא על כך.

נשים שנותחו בלידה או היו עם סיבוכי הריון ולידה או עם בעיה שאובחנה בילוד בהריונות הקודמים – צריכות ליידע את הרופא על כך.

במהלך ההריון ישנה צריכה מוגברת של ויטמינים (וכמובן מזון וחמצן) ע"י העובר. לכן קיימת חשיבות לוודא אספקה תקינה ומספקת שלהם לגוף. חשוב ליטול תוספי ויטמינים במידה ואין אספקה מספקת במזון. הברזל הינו אחד הרכיבים הנחוצים להתפתחות העובר (הן לתפקוד אנזימטי, הן להתפתחות המח והן ליצור הדם) והן לאישה עצמה, מאחר ובהריון קיימת ירידה ברמת ההמוגלובין (- אנמיה), קיימת חשיבות לתוספת ברזל במהלך ההריון (יש הנוהגים להמליץ בכל מקרה לקחת תכשירי ברזל ממחצית ההריון ועד לשישה שבועות לאחר הלידה). חשוב לעקוב אחרי רמת ההמוגלובין של, שכן כדוריות הדם האדומות הן נושאות החמצן בגוף המועבר לרקמות – כולל לעובר!

 

נטילת תרופות ותכשירים שונים בהריון עלולים להשפיע לרעה על התפתחות העובר. לכן, רצוי להיוועץ במכון טרטולוגי בכל מצב שהשפעת התרופות איננה ברורה.

 

בעזרת ניקור מי שפיר (אמניוצנטזיס) ובדיקת סיסי שיליה (CVS ) ניתן לקבוע בוודאות כמעט מוחלטת את תקינות הכרומוזומים, אולם בדיקות אלה אינן נותנות תשובה לגבי כל ההפרעות הגנטיות האפשריות. בדיקות אלו עלולות לגרום להפלה לעיתים נדירות לכן אינן מומלצות באופן גורף אלא דורשות יעוץ מקיף של הרופא המטפל או היועץ הגנטי (שיעור ההפלות בעקבות הבדיקה נע בין 0.5 – 0.1 אחוז מהמקרים).

מומלץ כי נשים אשר נתגלה בהן סיכון לבעיה כרומוזומלית בעובר תיוועצנה ביועץ גנטי או ברופא המטפל בנוגע לבדיקות האפשריות במצב זה. בדיקת סיסי שליה (בשבוע 11-12) או בדיקת מי שפיר (בשבוע 16-20) הן הבדיקות החודרניות המקובלות היום ולאחרונה התווספה בדיקת סקר של הגנום CGH-ARRAY . שתי הבדיקות הראשונות ממומנת ע"י משרד הבריאות (לנשים בגיל 35 ומעלה, אם נולד ילד עם תסמונת דאון בעבר ואם יועץ גנטי ממליץ על ביצוען) או ע"י קופ"ח (אם קיים סיכון מוגבר לתסמונת דאון מעל 1:380, אם רמת החלבון העוברי גבוהה ועוד). קבלת התחייבות מקופ"ח תלויה בהתוויות הרפואיות ובאישור יועץ גנטי של הקופה.

נשים שאינן בסיכון מוגבר, אולם מעונינות לבצע בירור קריוטייפ, יכולות לבצע את הבדיקה במימון עצמי.

לנשים הצפויות לעבור תפירה של צואר הרחם, מומלץ לשקול ביצוע שקיפות עורפית ו/או סקירת מערכות מוקדמת לפני תפירת צואר הרחם. לנשים בסיכון מוגבר לבעיה כרומוזומלית הצריכות לעבור תפירה של צואר הרחם מומלץ להיוועץ ברופא האם כדאי לבצע דיגום סיסי שליה לפני התפירה.

 

קימות מספר בדיקות המגדירות את הסיכון לתסמונת דאון. בדיקות אלו בניגוד לבדיקות הקריוטייפ (שהוזכרו קודם), אינן קובעות אם העובר נושא הפרעה כרומוזומלית. בדיקות אלו רק מגדירות את דרגת הסיכון של הפרעה כרומוסומלית בעובר ברוב הבדיקות נעשה חישוב הסיכון לתסמונת דאון אך גם לטריזומיה 13 ו-18. לכן אין לצפות מבדיקות אלו לדיוק של  100% כלל וכלל מאחר שהן תבחיני סקירה סטטיסטיים בלבד. לפיכך מאחר שהן בעלות אופי סטטיסטי בלבד יתכנו מקרים נדירים בהם כל הנתונים יראו תוצאות בסיכון נמוך ובכל זאת יוולד תינוק עם תסמונת דאון. בדיקות אלו אינן מתיימרות לשלול בעיות כרומוזומליות אחרות או בעיות גנטיות אחרות.

דרגת הסיכון לתסמונת דאון מחושבת על פי מדדים שונים הנבדקים אצל האישה. במידה וקיים סיכון מוגבר לתסמונת דאון (הערך שנקבע בארץ לצורך זה הינו 1:380 ומעלה) מומלץ להפנות את האישה ליעוץ גנטי (באמצעות קופ"ח או בית החולים), אשר יקבע במידה ויש הצדקה רפואית לבצע בירור קריוטיפ כמו כן ניתן לברר איזה גורם יממן את הבדיקה (משרד הבריאות, קופ"ח או האישה בעצמה). במידה והסיכון לתסמונת דאון הינו נמוך מ- 1:380 אין הצדקה רפואית (לפי הקריטריונים שקבע משרד הבריאות הישראלי) לבצע בירור כרומוזומלי (כמו דיקור מי שפיר). אולם, חשוב להבין כי עדיין קיים סיכוי שהעובר לוקה בתסמונת דאון ולא חשדנו בכך על סמך הבדיקות. לכן, נשים המעוניינות לדעת בוודאות את המצב הכרומוסומלי של העובר צריכות בעצם לבצע בדיקת ניקור מי שפיר או סיסי שיליה המתוארות דילעיל.

 

בדיקות הסקר הידועות כיום הינן: בדיקת שקיפות עורפית, בדיקת תבחין שליש ראשון, בדיקת תבחין שליש שני והתבחין המשולב.

שקיפות עורפית – מבוצעת בשבוע 12 (משבוע 10+1 עד שבוע 14) באמצעות בדיקת על שמע (אולטרהסאונד). הבדיקה מבוצעת ע"י רופא אשר עבר הדרכה מתאימה. היתרונות המשמעותיים של בדיקה זו על פני האחרות הם: ביצוע בשלב מוקדם בהריון, יכולת לקבל דיוק טוב יותר ע"י שילובה עם בדיקות נוספות בהמשך והעובדה שנבדק העובר עצמו ולא רכיבים בדם האם (המושפעים מתפקוד הכבד האימהי ועוד).

 

לאחרונה הינחה משרד הבריאות לבצע בדיקה זו כבדיקת סקר לתסמונת דאון בהריונות מרובי עוברים במקום ה"תבחין המשולש" (חלבון עוברי). נשים בהריונות מרובי עוברים זכאיות לבצע את הבדיקה במימון קופ"ח.

תבחין שליש ראשון – תבחין ביוכימי הבודק בדם האם את ערכי כפולות החציון של חלבונים הנקראים:bHCG   ו- PAPP-A.

ניתן לשלב תוצאת השקיפות העורפית עם בדיקה זו ולקבל דיוק טוב יותר בהערכת הסיכון לתסמונת דאון (כ-  85%).

תבחין שליש שני -   מוכר יותר בשמו הראשון "בדיקת חלבון עוברי". כיום בודקים בתבחין זה 3 חלבונים (חלבון עוברי – AFP, HCG ו- UE3) ולכן התבחין מכונה גם "תבחין משולש". לאחרונה צורף לבדיקה (עדיין לא בשיגרה אלא לפי דרישה ספציפית ובתשלום נוסף) גם חלבון נוסף הנקרא אינהיבין (אז נקרא התבחין התבחין המרובע). השילוב של מספר חומרים הנבדקים, משפר את דיוק התוצאה באבחון תסמונת דאון.

תבחין משולב – הינו שילוב של תוצאות הבדיקה בשקיפות העורפית, תבחין שליש ראשון ותבחין שליש שני. בבדיקה משולבת זו נכללים כל הפרמטרים הידועים כיום ומשקללים את הסיכון של העובר להיות עם תסמונת דאון בדיוק של 90-95%. רוב ההריונות הינם בסיכון נמוך לתסמונת דאון. משמעות הדבר שאין הצדקה רפואית לבצע בדיקות בירור קריוטייפ, אשר מסכנות את ההריון. לכן, מומלץ לבצע בדיקה זו על מנת לקבל את התוצאה המדויקת ביותר מבין בדיקות הסקר.

 

בבדיקה זו נבדקים איברי העובר בעזרת מכשיר העל שמע (אולטרהסאונד). המיוחד בבדיקה זו לעומת בדיקות אולטרהסאונד אחרות הוא בתשומת הלב המיוחדת הניתנת בבדיקת האיברים השונים של העובר. בבדיקות השיגרה של רופא או טכנאית מתיחסים להדגמת דופק לב העובר, כמות מי השפיר, לתנועתיות העובר ולגודל העובר. בסקירת האיברים מושם דגש על נוכחות האיבר, על מיקומו, על המרקם של האיבר כפי שהוא נראה באולטרהסאונד. לכן לעומת בדיקות השיגרה נדרש לבדיקה זו זמן רב יותר, מכשיר איכותי והכשרה ארוכה של הבודק ומיומנותו חשובים ביותר (קיימות הנחיות ברורות של משרד הבריאות בנושא).

 נשים הנמצאות בסיכון מוגבר למומי עובר זכאיות לסקירה במסגרת הקופה על פי התוויות הקופה. במוסדות הציבוריים מקובל לבצע סקירת מערכות על פי הנחיות משרד הבריאות והאיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה. בבדיקה זו נבדק מספר מצומצם של איברים (רוחב חדרי המח הצדדיים, מבנה הגולגולת, מבט 4 מדורי הלב, השרשת חבל הטבור לדופן הבטן, כליות, שלפוחית שתן, קיבה ושלמות עמוד השידרה). ניתן לבצע סקירות מורחבות יותר בהן נבדקים יותר פרטים בעובר (בדיקות אלה מבוצעות בד"כ בביטוחים המשלימים או במכונים פרטיים). ההבדל בין השיטות נובע מנקיטת מדיניות לפיה הסקירה המבוצעת במסגרת קופ"ח מטרתה לבצע בדיקה קצרה יותר לנשים רבות יותר. במידה וקיים חשד בעובר לממצא כלשהו האישה תופנה לבדיקה מורחבת מכוונת. שיטה זו איננה מקובלת על כולם ויש הגורסים שאם מבצעים סקירה יש להשתדל ולדלות את מירב המידע שניתן לקבל על העובר אם כי הדבר אינו תמיד פשוט בשל השמנת יתר של היולדת, מיקום לא נוח של העובר ריבוי ניכר או מיעוט ניכר של מי שפיר וקשיים טכניים אחרים. בסקירות מערכות בעולם ניתן לגלות רק כ-60% מהמומים. לכן אין להתייחס בשום פנים ואופן לסקירה תקינה כאל "תעודת ביטוח" כי אכן העובר בריא וללא כל הפרעה או מום.

מקובל לבצע שתי סקירות בשני מועדים- בשבוע 12-16 ובשבוע 22 – 26. יש הנוהגים עקב סיבות שונות לבצע סקירות גם במועדים אחרים.   במידה וקיים ממצא הדורש מעקב או התייחסות מיוחדת (כמו מומי לב, ממצא במח ועוד) ניתן לבצע בדיקה מכוונת בשבוע 29-30. MRI יכול לשמש כמכשיר עזר בבדיקה של מומים מסוימים, אך אינו תחליף לסקירה בעל קול (אולטרסאונד). במקרים מיוחדים יש להפנות את היולדת לביצוע אקו לב עוברי (בדיקת על שמע של לב העובר). הדבר נכון במיוחד לנשים אשר ידוע להן על קיום מומי לב שלהן עצמן או במשפחה, אם יש סוכרת טרום הריונית או אם יש חשד למום לב בסקירת המערכות. 

 

נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לסוכרת או נשים סוכרתיות צריכות להגיע למרפאה לאיזון מיטבי של הסוכרת עוד לפני תחילת ההריון. סוכרת עלולה לגרום להפלות ולמומים בעובר. נשים שאינן בסיכון מוגבר לסוכרת, מומלץ שתבצענה בדיקת סוכר בצום בתחילת הריון ו"בדיקת איתגור הסוכר" GCT בשבוע 24-28. בבדיקת זו נותנים לשתות תוך 20 דקות 50 גרם סוכר (מדובר בגלוקוז) ובודקים את הרמה בדם כעבור שעה מתום השתיה. על מנת להקל על בליעת הסוכר, ניתן להכין 'משקה ברד בטעם לימונענע' ע"י כתישת קוביות קרח (בנפח של כוס) עם עלי נענע ולימון, כמובן בתוספת הסוכר. תוצאה מעל 140- מג% מצביעה על סיכון מוגבר לסוכרת (אין הדבר אומר שיש לאישה סוכרת). לאותן נשים מומלץ לבצע בדיקה נוספת בה שותים 100 גרם סוכר בה נלקחות  4 דגימות דם בצום שעה שעתיים ושלוש שעות לאחר שתיית הגלוקוז.  חשוב לבצע בדיקות אלו על פי הנהלים, אחרת עלולות להיות סטיות בתוצאות שיגרמו להחלטות לא מוצדקות. לנשים עם סוכרת הריונית בעבר, נשים עם השמנת יתר, עם עוברים גדולים בעבר, לידת מת בעבר, סיפור משפחתי של סוכרת יש לבצע מבחני העמסת סוכר כבר בראשית ההריון על מנת לאבחנן מוקדם יותר ולתת טיפול מתאים כבר מראשית ההריון.

רוב הנשים מתחילות לחוש את תנועות העובר משבוע 16-20. נשים בהריון ראשון ונשים מלאות נוטות לחוש את התנועות מאוחר יותר לעומת נשים מנוסות יותר. משבוע 25 בערך קיימת משמעות קלינית לתנועות העובר.

מומלץ לבצע ספירת תנועות 3 פעמים ביום לאחר הארוחות. מומלץ לשכב על צד שמאל, ולהתמקד בביצוע המשימה (להימנע מקריאה, צפייה בטלוויזיה וכ"ו). כל תנועה חלשה או חזקה נחשבת ונרשמת. צריך לחוש לפחות ב- 5 תנועות בשעה. בדרך כלל האישה תחוש בחמש תנועות תוך פרק זמן קצר יותר. יש הנוטים להמליץ לנשים לספור תנועות במשך מחצית השעה. במהלך היום קיים שוני בכמות תנועות העובר והדבר תלוי "באופי" העובר ובפעילות האם. במידה והאישה צופה בירידה משמעותית בתנועות העובר לעומת בדיקות קודמות יש לפנות לבדיקת רופא. בשליש האחרון של ההריון ישנה הפחתה 'נורמלית' בתנועות העובר.

 

 

מעקב הריון מתבצע על פי גיל ההריון בשבועות, אשר מחושב לפי מועד תחילת הוסת האחרון. במידה וקיים פער בין מועד זה לגיל הריון כפי שנצפה באולטרהסאונד מוקדם (בשליש הראשון של ההריון) נהוג לקבוע תאריך מתאים יותר לחישוב גיל הריון.

 

• סביב מועד 'המחזור שאיחר' ניתן לבצע בדיקת שתן או דם להריון.

• בשבוע 7-8 רצוי לבצע בדיקת אולטרהסאונד לקביעת מיקום שק ההריון, גודל וחיוניות העובר.

• בשבוע 10 פתיחת כרטיס מעקב הריון בתחנת בריאות המשפחה או אצל רופא מטפל. ביצוע בדיקות שיגרה:

   ספירת דם, סוכר בצום, תרבית שתן, סוג דם (ורמת נוגדני RH אם שלילי), נוגדני אדמת, VDRL. נוגדני CMV, טוקסופלסמה, ו-HBSAG , ניתן להמליץ במידת הצורך גם על מבחן HIV . יש המוסיפים גם בדיקת שתן לכללית ולתרבית ובדיקת TSH לשלול תת או יתר פעילות בלוטת התריס.

• מעקב אחות התחנה או רופא מטפל: אחת לחודש עד שבוע 32, אחת לשבועיים שלושה עד שבוע 36 ואחת לשבוע שבועיים עד שבוע 40. במועד "היסטורי" זה המעקב עובר למרפאות הריון עודף ייחודיות בקופ"ח או בחדרי הלידה במקרים חריגים.

• בשבוע 11-12 בדיקת אבחון גנטי-כרומוסומלי מוקדמת – סיסי שליה.

 

• בשבוע 12 (10-14) אולטרהסאונד- שקיפות עורפית או בדיקת התפתחות העובר – ע"י רופא או טכנאית.

• בשבוע 16-15 ביצוע סקירת מערכות מוקדמת.

• בשבוע 17 (16-20) ביצוע בדיקת התבחין המשולש – "חלבון עוברי" או דיקור מי שפיר, וספירת דם.

• בשבוע 19-20 בקורת רופא: בדיקת תשובת התבחין המשולש וסקירת המערכות (במידה ובוצעו).

• בשבוע 22-25 ביצוע סקירת מערכות מאוחרת.

• בשבוע 26 העמסת סוכר 50 גרם או 100 גרם לפי גורמי הסיכון, ספירת דם (ורמת נוגדני RH לבעלות סוג דם שלילי) ותרבית שתן

• בשבוע 28 בקורת רופא: בדיקת תשובת העמסת סוכר והחלטה על מתן נוגדני לבעלות RH שלילי.

• בשבוע 28-30 בקורת קצב גדילת העובר – ע"י רופא או בבדיקת על שמע.

• בשבוע 32 בקורת רופא.

• בשבוע 34-39 בקורת קצב גדילת העובר – ע"י רופא או בבדיקת על שמע.

• משבוע - 40 בקורת רופא: מעקבי מוניטור/אולטרהסאונד לפרופיל ביופיזיקלי כל 4-2 ימים לערך (כל מקרה לגופו).

• בשבוע 41-42 הפניה לחדר לידה: לביצוע מבחן דחק או השראת הלידה.

 

לוח זמנים זה מטרתו לספק מידע בסיסי למעקב בהריון שיגרתי ללא סיבוכים.

בכל מקרה של ספק יש להיוועץ באחות תחנת בריאות המשפחה או באחות המרפאה או ברופא המטפל.